nieuwe patient huisarts stein
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk dokter De Greef Huisarts (en) m/v voor Stein Meers Urmond Elsloo
Mauritsweg 35 6171 AD
STEIN

Inschrijfformulier

U bent van harte welkom als nieuwe patiënt in onze praktijk.

Wanneer u patiënt bij ons wilt worden, kan u aan onze assistentes een kennismakingsgesprek vragen.  Bel met onze praktijk voor het maken van een afspraak, wij zijn bereikbaar op alle werkdagen van 08:00u tot 13:00u en van 15:00u tot 17:30u via nummer 046 433 45 45. Tijdens het kennismakingsgesprek willen we enig inzicht krijgen in uw sociale situatie en medische voorgeschiedenis. Tevens bespreken we een aantal praktische zaken zoals de informatieoverdracht van uw vorige huisarts en uw ziektekostenverzekering.
 
Wilt u zich na inschrijving in onze praktijk ook even afmelden bij uw vorige huisarts? Dit kan vaak via hun eigen website of telefonisch. Dit is om te zorgen dat er een snelle overdracht kan plaatsvinden van uw medisch dossier, zodat u meteen goed ingeschreven bent in uw praktijk. Zonder uw medische dossier is het vaak moeilijker om behandelingen voort te zetten. Zoals medicaties en eventueel onderzoeken of doorverwijzingen.

Online inschrijven

Het is ook mogelijk om online uw gegevens in te vullen en naar ons door te sturen, wij nemen dan contact met u op voor het maken van een afspraak. Informeer vooraf even bij onze assistente, of inschrijven mogelijk is. Klik hier voor het online inschrijfformulier.

druk hier voor  Eenvoudig inschrijfformulier

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord